放療營養支持,北京協和醫院于康教授講解對于放射治療的患者如何進行營養支持

　　放療營養支持,北京協和醫院于康教授講解對于放射治療的患者如何進行營養支持

　　很多人都知道，手術、化療和放療，是惡性腫瘤治療的“三板斧”。

　　但你知道嗎，高達四分之三的惡性腫瘤患者需要接受放療。

　　雖然目前放療技術已取得長足進步，特別是伽馬刀、TOMO刀等精確放療技術已能夠做到低毒高效，但依然不夠完美，各種不良反應仍不可避免。

　　這些不良反應可分為全身反應和局部反應。全身反應包括疲憊乏力、骨髓抑制、胃腸道反應等。而局部反應則要看接受放療的腫瘤部位了，如頭頸部腫瘤放療可導致口腔黏膜反應、吞咽疼痛、食欲下降、味覺改變，胸部腫瘤放療可引起放射性食管炎、吞咽困難，腹部腫瘤放療可引起胃腸道反應、黏膜損傷、食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉等。

　　以上這些不良反應，都可引起腫瘤患者飲食攝入減少，并導致營養不良，而營養不良不僅會造成患者體重丟失，影響放療的精確性，還會增加放療不良反應，降低放療耐受性，延長總住院時間等。簡單點說就是:療效差，多花錢，還受罪。

　　因此，放療和營養不良之間的“糾葛”值得每一位腫瘤患者重視。

　　作者介紹

　　于康教授

　　主任醫師/教授/博士生導師

　　北京協和醫院臨床營養科主任、健康醫學系主任

　　北京市臨床營養治療質量控制與改進中心主任

　　兼任國家衛生健康標準委員會營養標準委員會委員;中國營養學會副理事長兼腫瘤營養管理分會主任委員;中國醫師協會營養醫師專業委員會主任委員;中國老年醫學學會營養與食品安全分會副會長;中國科學技術協會特聘臨床營養學首席科學傳播專家;

　　從事臨床營養風險篩查和各類疾病的營養支持治療30年。參加《中國居民膳食指南》編寫。主持制定4項國家衛生標準。先后榮獲中國營養學會腸外腸內營養研究成果獎(2003)、北京市科學技術三等獎(2013)、上海市科學技術二等獎(2014)、華夏醫學科技獎二等獎(2014)、國家名醫優秀風范獎(2018)及國家科技部優秀圖書獎(2018)等。

　　先后榮獲健康中國最具影響力健康教育專家獎(2011)、健康中國年度十大人物獎(2012)、首都教育系統健康明星獎(2012)、中國營養學會營養科學傳播獎(2015)、中國健康年度總評榜健康傳播風尚人物獎(2017)、中國醫師協會頒發人文醫生獎(2016)及中華醫學會醫學科普突出貢獻獎(2018)等。

　　放療患者的營養狀況究竟怎么樣

　　01、哪些放療患者容易營養不良

　　很不幸，放療患者營養不良的情況非常普遍。

　　研究者發現，放療前患者營養不良的發生率為31%，而放療后則直接攀升至43%，其中頭頸部腫瘤患者的情況更為嚴重，可由放療前的24%飆升至放療后的88%。這就完全屬于大概率事件了。

　　營養不良最直觀、也是最容易獲取的數據就是體重的變化。有研究發現，有高達75.5%的胃腸道腫瘤放療患者會出現不同程度的體重丟失，而且不同部位腫瘤患者的體重丟失情況也各不相同(下表)。

　　不同部位腫瘤患者的體重丟失情況

　　但當研究人員對放療患者進一步分析后發現，接受膳食咨詢、腫瘤分期早和每日總能量攝入充足(≥1441.3千卡)是預防體重丟失的保護性因素。

　　所以，盡管我們無法選擇自己的腫瘤分期，但通過吃好(接受膳食咨詢)和吃飽(保證能量攝入)，可以減少體重丟失的風險。

　　02、如何篩查營養不良

　　目前，雖然并沒有哪個營養風險篩查和營養評估工具是專門為放療的腫瘤患者準備的，但通用的工具主要有:

　　　?、?營養風險篩查2002(NRS 2002);

　　　?、?主觀整體評估(SGA);

　　　?、刍颊咧饔^整體評估(PG-SGA);

　　　?、芪⑿蜖I養評估(MNA);

　　　?、轄I養不良通用篩查工具(MUST)等。

　　那么問題來了:工具這么多，我們該怎么選呢?其實，“專家共識”已經幫你選好了?！稅盒阅[瘤放療患者腸內營養治療專家共識》和《腫瘤放療患者口服營養補充專家共識》均推薦放療患者使用NRS 2002進行營養風險篩查，使用PG-SGA進行營養評估。

　　另外，中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會還為患者規劃了營養療法的臨床路徑:

　　腫瘤患者入院后應該常規進行營養篩查/評估，根據PG-SGA評估情況將患者分為無營養不良、可疑營養不良、中度營養不良及重度營養不良4類。

　　無營養不良者不需要營養干預，直接進行抗腫瘤治療。

　　可疑營養不良者在營養教育的同時，實施抗腫瘤治療。

　　中度營養不良者在人工營養(EN、PN)的同時，實施抗腫瘤治療。

　　重度營養不良者應該先進行人工營養(EN、PN)1~2周，然后在繼續營養治療的同時進行抗腫瘤治療。

　　無論有無營養不良，所有患者在完成一個療程的抗腫瘤治療后，都應重新進行營養評估。

　　我們曾介紹過營養風險篩查工具NRS2002，這個工具使用起來相當簡單易行，因此我們入院后可以自行對營養風險進行篩查，如果發現存在營養不良或營養風險，應及時向專業醫務人員求助。

　　放療對營養狀況有什么影響

　　放療導致營養不良的原因主要是由于放射線對消化器官帶來的損傷作用，因此，接受放療的腫瘤位置不同，不良反應也有一定區別。

　　我們先看頭頸部腫瘤。頭頸部腫瘤放療所照射的范圍常常包括或鄰近口腔、咽部、會厭和喉部等部位，因此放療就可能會損傷這些組織器官，進而導致味覺障礙、口腔黏膜炎、吞咽困難等，使患者進食減少，體重下降，并造成營養不良。放射治療劑量>60Gy、超分割放射治療、同步放化療都會加重患者的營養不良狀況。

　　再看胸部腫瘤。由于食管有一段正好位于胸部，所以對胸部腫瘤放療需重點關注放射性食管炎。研究顯示，72.3%的胸部腫瘤放療患者會出現1~2級放射性食管炎，8.5%可出現3~4級急性食管炎并需要長期腸外營養治療，同時還會伴發食欲不振、吞咽困難等不良反應，更嚴重者甚至可出現食管穿孔。雖然食管穿孔的發生率不高，但一旦發生將導致更加嚴重的營養不良狀況，不可小覷。

　　最后再看腹盆腔腫瘤。腹盆腔最顯眼的消化器官是交錯盤桓的腸道，因此腹盆腔放療自然容易導致放射性腸炎，從而引發惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等，不僅影響患者的消化吸收，造成肌肉蛋白減少、體重下降，甚至可引起全身炎癥反應綜合征，使體內脂肪、蛋白質和碳水化合物代謝紊亂。這時候就不僅僅是營養不良的問題了，情況嚴重者甚至可危及生命。

　　營養不良對放療有什么影響

　　顯而易見，放療可導致患者營養不良，但是反過來，營養不良也會給放療帶來諸多不利因素。

　　01、影響放療的精確性

　　放療有一個關鍵步驟--擺位。所謂放療擺位，通俗地講就是通過移動患者，使腫瘤準確地擺放到放療所照射的位置上。我們不妨想象一下，如果放療期間患者體重丟失過多，那么軀體輪廓難免會出現一些變化，從而增加了擺位誤差。這就可能讓本應照射在腫瘤上的射線，錯誤地照射在了正常組織上，顯然會讓治療效果變差，不良反應變大。

　　有研究曾每周測量胸腹部放療患者的腫瘤位置變化，發現患者體重丟失越多，放療擺位誤差越大，放療的精確度也就越差。

　　02、造成治療中斷

　　放療可不是一天兩天就能完成的，通常需要一個多月的時間。在此期間如果患者體重下降過快，身體可能就無法耐受住連續的治療，于是就會出現一種很可惜的情況--治療中斷。有研究發現頭頸部惡性腫瘤患者的體重下降情況和放療中斷性息息相關，特別是一日體重減輕20%及以上，就更容易導致放療中斷。這將直接影響治療效果，延長放療和住院時間。

　　03、導致腫瘤復發

　　放療期間營養不良不僅可導致腫瘤復發，甚至影響患者的生存期。例如，一項回顧性研究分析了121例喉癌放療患者，發現營養不良患者的局部復發率是營養狀況正常的2.15倍。而在頭頸部腫瘤患者中，比起體重正常的患者，體重嚴重丟失者的5年總生存率和疾病特異性生存率明顯更低。

　　綜上不難得知，在放療期間保持良好的營養攝入和穩定的體重，不僅有助于控制不良反應，改善生活質量，降低醫療成本，更重要的是，還能讓患者活得更久更好。

　　放療患者如何選擇營養支持

　　從科學的角度來說，惡性腫瘤放療患者的營養治療應遵循“五階梯治療”的原則:首先選擇營養教育，然后依次向上進階選擇口服營養補充、全腸內營養、部分腸外營養、全腸外營養。

　　或許患者朋友們已經看出來，所謂營養不良“五階梯治療”其實就是根據患者營養不良的嚴重程度，給予5種不同等級的治療手段或方法。根據ESPEN指南建議，若患者連續3~5天無法滿足目標能量需求的60%，就應該向上晉級一個階梯。

　　下面，讓我們對其中的關鍵知識點進行詳細講解。

　　01、營養教育

　　營養教育主要包括十個方面內容:

　　　?、倩卮鸹颊呒捌浼覍偬岢龅膯栴};

　　　?、诟嬷獱I養診斷目的;

　　　?、弁瓿娠嬍?、營養與功能評價

　　　?、懿榭磳嶒炇壹捌餍禉z查結果;

　　　?、萏岢鲲嬍?、營養建議，破除營養誤區;

　　　?、?宣傳腫瘤的病理、生理知識;

　　　?、?討論個體化營養干預方案;

　　　?、喔嬷獱I養干預可能遇到的問題及對策;預測營養干預效果;

　　　?、?規劃并實施營養隨訪。

　　我們不難發現，營養教育的目的是為了豐富患者的營養知識，科學平衡膳食，增加患者能量、蛋白質及其他營養素的攝入。

　　02、腸內營養

　　腸內營養的途徑選擇遵循“四階梯原則”。

　　第一個階梯：口服營養補充(ONS)，這是胃腸功能正常的放療患者腸內營養治療的首選途徑，也是腸內營養治療的第一個階梯。因為是口服，用嘴吃就可以了，患者朋友們通常也都能接受。

　　第二個階梯：當“用嘴吃”已經無法滿足營養需求的時候，我們就要選擇鼻胃管(nasogastrictube，NGT)--將導管經鼻腔插入胃或腸道內，然后向管內注入流食以維持患者所需的營養。

　　第三、四個階梯：如果鼻胃管還無法滿足營養需求，患者就要考慮經皮內鏡下胃/空腸造口術或外科手術下胃/空腸造口術--通過經皮穿刺或外科手術的方式，在胃或空腸打開一個通向體外的通道用于灌注食物，以解決進食和營養問題。

　　相比之下，相信大家更愿意選擇“用嘴吃”，而不是“用管吃”或“挨刀子”。當然，選擇哪種治療方式不看我們的主觀意愿，而應根據病情的客觀需要。

　　比如短期管飼患者(≤30天)，應首選鼻置管術，而當患者需要長時間(>30天)管飼營養時，則應考慮胃/空腸造口術。畢竟長期使用導管存在諸多弊端:患者耐受性差，需定期更換導管，易出現惡心、嘔吐、黏膜糜爛、出血，甚至吸入性肺炎等并發癥。

　　因此，如果患者胃腸功能正常但存在長期進食障礙，我們就應考慮胃/空腸造口術。相比外科胃造口，更推薦經皮內鏡下胃造口術，畢竟后者具有創傷小、并發癥少、操作簡單、術后恢復快等優點。

　　再如頭頸部腫瘤放療患者，容易出現放射性口腔炎、食管黏膜炎等并發癥。這類患者同樣可以優先考慮經皮內鏡下胃造口術。另外，大部分鼻咽癌患者在放療期間會發生不同程度的口腔和口咽部急性放射性黏膜炎，同時伴有口干、味覺改變等急性放療毒性，影響進食。這類患者即使給予口服營養補充或使用鼻胃管，通常也難以取得令人滿意的療效，因此同樣也可以優先考慮經皮內鏡下胃造口術。

　　有些患者會想:我能不能在放療前就預防性地提前置入營養管，以避免潛在的營養不良問題?

　　凡事都要有個尺度，過猶不及是要不得的。多項研究顯示，放療前常規預先置入營養管在提高患者營養狀況和治療療效、減少患者放療中斷方面并沒有優勢，反而增加了患者的負擔。

　　03、腸外營養

　　腸外營養其實就是經靜脈輸入營養液。別看它操作簡單，但醫學界普遍認為這是一種具有侵襲性的營養方式，存在靜脈損傷、感染和肝功能損害等風險，因此不推薦放療患者常規性地使用腸外營養ESPEN薦患者內營不充分或者不可實施時，應聯合部分或全腸外營養。

　　簡而言之，營養液不是隨隨便便就能用的，其通常只適用于兩種情況:一是腸內營養無法滿足需求時，二是患者胃腸道功能障礙或衰竭。

　　那么我們具體在什么時候使用腸外營養呢?

　　這一點目前存在爭議，不同的指南推薦意見也不一致?！冻扇搜a充性腸外營養中國專家共識》推薦，對于NRS2002≥5分或重癥患者的營養風險評估(NUTRIC)≥6分的高風險患者，如果腸內營養在48~72小時無法達到目標能量和蛋白質需要量的60%時，推薦立即給予腸外營養;而對于NRS2002≤3分或NUTRIC≤5分的低風險患者，如果腸內營養未能達到目標能量和蛋白質需要量的60%超過7天時，可啟動腸外營養治療。

　　04、療效評價與隨訪

　　俗話說得好:“既要埋頭拉車，更要抬頭看路”。

　　而在營養干預中，“抬頭看路”就是做好療效評價與隨訪。

　　我們可根據變化速度的快慢，將營養干預的療效評價指標分為三類:

　　一是快速變化指標，如血常規、電解質、肝功能、腎功能、炎癥參數(IL-1、IL-6、TNF、CRP)、營養套餐(白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白、視黃醇結合蛋白、游離脂肪酸)、血乳酸等，每周檢測1~2次。

　　二是中速變化指標，如人體測量參數、人體成分分析、生活質量評估、體能評估、腫瘤病灶評估(雙徑法)、PET-CT代謝活性，每4~12周評估一次。

　　三是慢速變化指標，如生存時間，每年評估一次。

　　大家可能也注意到了，營養干預的療效評價并不簡單，非專業人士很難熟練掌握，但我們起碼應做到定期隨訪，至少每3個月一次到醫院營養門診或接受電話營養隨訪，而不是憑感覺、看心情。

　　內容來源:于康教授《中國腫瘤患者膳食營養建議》